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19 mai 2006 5 19 /05 /mai /2006 15:14

DECLARATION DE L’ETUDIANT A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AVANT LE DEPART AVEC TOUTES LES INDICATIONS COMPLETES ET SIGNATURE

 

ADHERENT IDGT 2014 :  n° Carte d’Adhérent……………………

 

Stage d’Animation 2014

 

Dates………………………………….         LIEU………………………………………

 

Je soussigné,

 

 

NOM (majuscules)....................................………Prénom....................……………

 

Adresse. ……………………………………………………………………

 

TEL....………………………..Portable…………………

 

 Mail……………………………...

 

Adresse et téléphone de la personne à  prévenir  durant le stage en cas d’urgence :

 

....................................................................................………………….…………

 

certifie sur l’honneur 

 

            être adhérent à la Mutuelle Etudiante ou à celle de mes parents

 

ou avoir souscrit auprès d’une compagnie d’assurance une police

 

n°.......................

 

couvrant ma responsabilité pour les accidents dont je pourrais être la cause et me dédommageant de ceux dont je pourrais être victime.

 

Je m’engage, durant tout le déroulement du stage, à respecter et à faire respecter  toutes les consignes de sécurité, qui me seront données par le responsable.

 

Je m’engage à n’accompagner sur le terrain que les personnes ayant préalablement remplies une fiche d’adhésion et de décharge à l’Association VDSGN

 

En tout état de cause, je prends en charge les dommages que je pourrais subir moi-même ou causer à des tiers, dégageant ainsi la responsabilité de l’UPMC et de l’Association VDSGN et celle des enseignants responsables du stage en toutes circonstances.

 

Fait à Paris, le .............                                                  Signature de l’intéressé (e)

 

 

 

Pour les utilisateurs de voiture personnelle :

 

Je certifie utiliser un véhicule couvert par une assurance prenant intégralement en charge ma responsabilité personnelle ainsi que celle des personnes transportées au cours de tous mes déplacements afférents au stage.

 

 

 

Fait à Paris, le………….                                 Signature de l’intéressé                         

 

 

 

 

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