DECLARATION DE L’ETUDIANT A FOURNIR OBLIGATOIREMENT AVANT LE DEPART AVEC TOUTES LES INDICATIONS COMPLETES ET SIGNATURE
ADHERENT IDGT 2014 : n° Carte d’Adhérent……………………
Stage d’Animation 2014
Dates…………………………………. LIEU………………………………………
Je soussigné,
NOM (majuscules)....................................………Prénom....................……………
Adresse. ……………………………………………………………………
TEL....………………………..Portable…………………
Mail……………………………...
Adresse et téléphone de la personne à prévenir durant le stage en cas d’urgence :
....................................................................................………………….…………
certifie sur l’honneur
être adhérent à la Mutuelle Etudiante ou à celle de mes parents
ou avoir souscrit auprès d’une compagnie d’assurance une police
n°.......................
couvrant ma responsabilité pour les accidents dont je pourrais être la cause et me dédommageant de ceux dont je pourrais être victime.
Je m’engage, durant tout le déroulement du stage, à respecter et à faire respecter toutes les consignes de sécurité, qui me seront données par le responsable.
Je m’engage à n’accompagner sur le terrain que les personnes ayant préalablement remplies une fiche d’adhésion et de décharge à l’Association VDSGN
En tout état de cause, je prends en charge les dommages que je pourrais subir moi-même ou causer à des tiers, dégageant ainsi la responsabilité de l’UPMC et de l’Association VDSGN et celle des enseignants responsables du stage en toutes circonstances.
Fait à Paris, le ............. Signature de l’intéressé (e)
Pour les utilisateurs de voiture personnelle :
Je certifie utiliser un véhicule couvert par une assurance prenant intégralement en charge ma responsabilité personnelle ainsi que celle des personnes transportées au cours de tous mes déplacements afférents au stage.
Fait à Paris, le…………. Signature de l’intéressé
